Kinder- en jeugdpsychiatrie

Hechtingsstoornissen. Praktijkgericht therapiehandboek voor ernstige hechtingsstoornissen bij kinderen (Vert. S. Nijon-Noorman)

Rygaard, N.P.

Uitgeverij SWP, Amsterdam 2007 218 pagina's, ISBN 978-90-6665-835-6, € 29,50

De eerste publicatie van Hechtingsstoornissen, geschreven door de Deense psycholoog Rygaard, verscheen in het Frans in 2005. Inmiddels is dit boek in meerdere talen verkrijgbaar waarbij voor deze Nederlandse vertaling uit 2007 gebruik is gemaakt van de Engelse versie. Zoals in de subtitel wordt verwoord, is dit boek vooral bedoeld als een praktische handleiding voor de behandeling van kinderen met ernstige hechtingsstoornissen. Het boek is opgebouwd uit 16 hoofdstukken die verder inhoudelijk onderscheiden kunnen worden in een korte theoretische inleiding en een praktijkgerichte deel. In het theoretische deel (hoofdstuk 1-6) wordt de ontwikkeling van een hechtingsstoornis, vanaf conceptie tot volwassenheid, behandeld. Wat betreft ontwikkelingspaden is hierbij aandacht voor de gevolgen van een vroeg gestoorde hechting op de ontwikkeling van onder andere sensomotoriek, persoonlijkheid en sociale vaardigheden. Het eerste praktische deel (hoofdstuk 7-13) gaat over therapie en in het bijzonder over milieutherapie, die volgens de auteur de interventiemethode van eerste keus is bij de behandeling van kinderen met hechtingsstoornissen.

De hoofdstukken zijn onderverdeeld naar leeftijd: milieutherapie vanaf de geboorte tot het derde jaar, voor kleuters, voor kinderen in de basisschoolleeftijd en voor adolescenten. Tevens worden in dit deel enkele capita selecta behandeld, waaronder adoptie en seksueel misbruik. De hoofdstukken 13-16 ten slotte bieden richtlijnen voor het organiseren van een therapeutische omgeving. De thema's betreffen: de persoonlijke ontwikkeling van verzorgers, de ontwikkeling van een professioneel behandelingsteam en methoden voor het werken in een behandelingsteam voor hechtingsstoornissen. Hechtingsstoornissen is een bevlogen geschreven boek door een maatschappelijk geëngageerde auteur. Een belangrijke punt van kritiek evenwel is het theoretisch uitgangspunt dat Rygaard hanteert.

De titel van het boek dekt niet de inhoudelijk lading: het gaat in feite over gedragsgestoorde kinderen met een levensverhaal van ernstige verwaarlozing en/of mishandeling. Natuurlijk behoort een vroeg gestoorde hechting tot een van de belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van ontwikkelingsstoornissen, maar anders dan Rygaard in zijn boek suggereert, wordt de uiteindelijke ontwikkeling van het kind bepaald door een ingewikkelde interactieproces tussen meerdere risicofactoren en beschermende factoren.

Ondanks deze theoretische bezwaren beveel ik dit boek aan voor professionals en geïnteresseerde lezers. De (aantrekkings)kracht ervan ligt vooral in de talloze sprekende praktijkvoorbeelden en de handvatten die de auteur biedt voor de begeleiding en behandeling van deze buitengewoon moeilijke doelgroep. Voor een beter en genuanceerder begrip van de theoretische concepten 'hechting' en 'hechtingsstoornis' verwijs ik naar het oorspronkelijk werk van Bowlby.

M. Wiznitzer

http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/issues/419/articles/7622

Gehechtheid bij kinderen.

Het ontwikkelen van een gehechtheidrelatie met een gehechtheidfiguur is een normatief gegeven, dat evolutionair gezien onderdeel is van het menselijk gedragspatroon. Praktisch iedereen ontwikkelt een gehechtheidrelatie en zoek troost bij de gehechtheidfiguur in stressvolle situaties.
Bowlby  probeerde de intense verontrustende onlustgevoelens van kinderen, die gescheiden werden van hun ouders, te begrijpen. Deze kinderen gingen buitengewoon gedrag vertonen (roepen, schreeuwen, vastklampen, razend zoeken,..) om ofwel scheiding met de ouders te vertonen, of om opnieuw in hun nabijheid te komen. Hij concludeerde dat dit gehechtheidgedrag een aangepaste reactie was op scheiding van een primaire hechtingsfiguur d.w.z. iemand die ondersteuning geeft, en bescherming en zorg. In verband met gehechtheid is de volgende vraag fundamenteel: “ is de gehechtheidfiguur nabij, bereikbaar en aandachtig? Als het kind het antwoord ervaart als “ja”, dan zal het zich bemind voelen, zeker, vertrouwend, en zal gedragsmatig, de neiging hebben om zijn omgeving te verkennen, met anderen te spelen en sociaal te zijn. Als het kind het antwoord ervaart als “neen”, dan ervaart het angst, en zal gedragsmatig, gehechtheidgedragingen vertonen die gaan van eenvoudig visueel zoeken aan de ene kant tot actief volgen en vocaal signaleren aan de andere kant. Dit gedrag blijft duren tot het kind een wenselijk niveau van fysieke of psychologische nabijheid tot een gehechtheidfiguur bewerkstelligd ziet, of totdat het kind ‘uitgeput’ geraakt in de context van een verlengde scheiding of verlies. In zulke gevallen van hulpeloosheid, zegt Bowlby, ervaart het kind wanhoop en depressie.
Gehechtheid wordt gedefinieerd als een intern werkmodel, een verzameling bewuste en onbewuste regels om informatie over gehechtheidervaringen en ideeën over gehechtheid te organiseren.

Individuele verschillen in gehechtheidpatronen bij kinderen

Mary Ainsworth ontwikkelde een methode waarmee ze de individuele verschillen in de reacties van de kinderen kon vaststellen. In de “Vreemde Situatie” procedure werden ouders en kinderen systematisch gescheiden en terug verenigd.
De meeste kinderen (60%) reageerden volgens de normatieve theorie van Bowlby. De meeste waren ontdaan wanneer de ouder de kamer verliet, maar, wanneer hij of zij terugkeerde, zochten ze actief de nabijheid van de ouder, waren gemakkelijk te troosten en gingen vervolgens weer tot exploratie over. Dit gedragspatroon noemde ze veilig gehecht (secure attachment).
Andere kinderen (20% of minder) voelden zich initieel niet op hun gemak, en na de scheiding reageerden ze extreem verontrust. Belangrijk daarbij is, dat ze als ze terug herenigd werden met hun ouders, ze moeilijk waren te kalmeren en ze vertoonden dikwijls conflicterende gedragingen (ambivalent gedrag), die suggereerden dat ze wilden getroost worden, maar dat ze ook de ouder wensten te “straffen” voor het verlaten van de kamer. Ze klampten zich vast aan de moeder, gingen boos of juist passief reageren en kwamen niet meer tot exploratie. Deze kinderen noemde men angstig – ambivalent gehecht (anxious – ambivalent)

Het derde gedragspatroon werd vermijdend (avoidant). genoemd. De kinderen schijnen niet verontrust te zijn door de scheiding, en bij de hereniging, vermijden ze actief het contact zoeken met de ouder, waarbij ze hun aandacht richten op het speelgoed.
Deze individuele verschillen zijn verbonden met kind – ouder interacties thuis gedurende het eerste levensjaar. Veilig gehechte kinderen hadden meestal ouders die reageerden op hun behoeften. De andere twee types hadden dikwijls ouders die ongevoelig waren voor hun behoeften, of inconsistent of afwijzend in de zorg die ze gaven.

De overeenkomst in gehechtheidclassificatie van een moeder en die van haar kind is 75% op het niveau van de splitsing veilige - onveilige gehechtheid. De sensitieve responsiviteit van de ouder bleek een deel van de intergenerationele overdracht te bepalen … Hechtingsstijlen zitten dus ook in de familie …
Later werd een vierde categorie toegevoegd. Gedrag van kinderen dat niet goed paste in de drie voorheen beschreven profielen. Dit gedrag wordt onveilig – gedesorganiseerd gehecht genoemd. Deze vierde categorie is predictief voor latere gedragsproblemen bij kleuters en tijdens de lagere schoolleeftijd en voor psychopathologie bij adolescenten.

Samenvattend kunnen we ‘veilige gehechtheid’ of ‘nabijheid’ omschrijven als een duurzame verbondenheid, waarbij de ander beschikbaar is voor het kind en zo zijn veiligheid garandeert. Beschikbaarheid is een gehechtheidfactor, beschikbaarheid is ook het gericht zijn op de ander. In de ouder - kind relatie betekent het dat ouders gericht zijn op wat dit kind nodig heeft. Dat uit zich in het zien van de behoefte van het kind op velerlei terreinen op sensitiviteit in de relatie met het kind.

Bron: vzw Mandala

Diagnose

ICD-10 Reactieve en ontremde hechtingsstoornis op kinderleefijd.
De artikelen F94.1 (reactieve hechtingsstoornis) en F94.2 (ontremde hechtingsstoornis) zijn met schriftelijke toestemming overgenomen.
ICD-10 Classificatie van Psychische Stoornissen en Gedragsstoornissen, Klinische beschrijvingen en diagnostische richtlijnen.
Eindredactie Nederlandse vertaling: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie prof. Dr. M.W. Hengeveld - ISBN 9026513305 - Uitg. SWETS & ZEITLINGER B.V.

F94.1 Reactieve hechtingsstoornis op kinderleeftijd.
Deze stoornis, die optreedt bij jonge kinderen, wordt gekenmerkt door blijvende afwijkingen in het patroon van sociale betrekkingen van het kind die samengaan met emotionele stoornissen en die ontstaan als reactie op veranderingen in zijn omstandigheden. Angst en overmatige waakzaamheid die niet reageren op troosten zijn kenmerkend, gebrekkige sociale relaties met leeftijdgenoten zijn typerend, agressie jegens zichzelf en anderen komt zeer vaak voor, verdriet is gebruikelijk, en in sommige gevallen treedt groeiachterstand op. Het syndroom ontstaat waarschijnlijk als gevolg van ernstige ouderlijke verwaarlozing of mishandeling. Het ontstaan van dit gedragspatroon wordt algemeen erkend en geaccepteerd, maar er blijft onzekerheid bestaan met betrekking tot de diagnostische criteria, de grenzen van het syndroom, en de vraag of het syndroom een valide nosologische entiteit vormt. De categorie is hier echter toch opgenomen, omdat het syndroom belangrijk is voor de gezondheidszorg, omdat er geen twijfel bestaat over haar bestaan, en omdat de gedragspatronen duidelijk niet passen bij de criteria van andere diagnostische categorieën.

Diagnostische richtlijnen
Het essentiële kenmerk is een afwijkend patroon van betrekkingen met verzorgers, dat is ontstaan voor de leeftijd van 5 jaar, waarbij sprake is van aanpassingsproblemen die gewoonlijk niet gezien worden bij normale kinderen, en dat aanhoudend is, maar toch reageert op voldoende duidelijke veranderingen in de opvoeding.

Jonge kinderen met dit syndroom vertonen sterk tegen strijdige of ambivalente sociale reacties, die het meest duidelijk kunnen zijn bij het nemen van afscheid of bij herenigingen. Het jonge kind kan toenadering zoeken met een afgewende blik, duidelijk wegstaren terwijl het wordt vastgehouden, of op verzorgers reageren met een mengsel van toenadering en vermijding, en verzet tegen laten troosten. De emotionele stoornis kan duidelijk zijn door een klaarblijkelijk verdriet, een gebrek aan emotionele reactiviteit, teruggetrokken reacties op hun eigen of andermans verdriet. In sommige gevallen komen vreesachtigheid en hypervigilantie (soms beschreven als ‘bevroren waakzaamheid’) voor die niet verdwijnen na troosten. In de meeste gevallen tonen de kinderen belangstelling voor de sociale interactie met leeftijdgenoten, maar het sociale spel wordt belemmerd door negatieve emotionele reacties. De hechtingsstoornis kan ook samengaan met groeistoornis of groeiachterstand (wat gecodeerd dient te worden met behulp van de geëigende somatische categorie (R62)).

Veel normale kinderen vertonen onzekerheid in het patroon van hun selectieve hechting aan de ene of ander ouder, maar dit dient niet verward te worden met de reactieve hechtingsstoornis die hier in verschillende, cruciale opzichten van verschilt. De stoornis wordt gekenmerkt door een afwijkende vorm van onzekerheid die aan het licht treedt door opvallende tegenstrijdige sociale reacties die gewoonlijk niet aangetroffen worden bij normale kinderen. De afwijkende reacties strekken zich uit over verschillende sociale situaties en zijn niet beperkt tot een tweezijdige relatie met een bepaalde verzorger; de reactie op troosten is gebrekkig; en er is sprake van een samengaande emotionele stoornis in de vorm van apathie, verdriet, of vreesachtigheid.

Deze toestand kan aan de hand van vijf belangrijke kenmerken onderscheiden worden van pervasieve ontwikkelingsstoornissen. In de eerste plaats hebben kinderen met een reactieve hechtingsstoornis een normaal vermogen tot sociale wederkerigheid en reactiviteit, terwijl kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis dat niet hebben. In de tweede plaats is het afwijkende patroon van sociaal reageren bij een reactieve hechtingsstoornis aanvankelijk een algemeen kenmerk van het gedrag van het kind in een verscheidenheid van situaties, maar dit vermindert in een belangrijke mate indien het kind in een normale opvoedingssituatie wordt geplaatst, met een blijvende en goed op het kind reagerende verzorging. Dit treedt niet op bij pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Ten derde kunnen kinderen met een reactieve hechtingsstoornis een achtergebleven taalontwikkeling vertonen (van het type dat beschreven is onder F80.1), maar zij vertonen niet de afwijkende kwaliteit van de communicatie die karakteristiek is voor autisme. In de vierde plaats gaat een reactieve hechtingsstoornis in tegenstelling tot autisme niet samen met aanhoudende en ernstige cognitieve gebreken, die niet goed merkbaar reageren op verandering in de omgeving. Ten vijfde zijn voortdurend beperkte, zich herhalende en stereotiepe gedragspatronen, interesses en bezigheden geen kenmerk van een reactieve hechtingsstoornis.

Reactieve hechtingsstoornissen ontstaan bijna altijd in samenhang met een ernstige tekortschietende verzorging van het kind. Dit kan in de vorm zijn van psychische mishandeling of verwaarlozing (zoals blijkt uit hardvochtig straffen, een aanhoudend falen om in te gaan op de toenaderingspogingen van het kind, of duidelijke onbekwame ouderlijke zorg), of van lichamelijke mishandeling en verwaarlozing (zoals blijkt uit de aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind, herhaaldelijke opzettelijke verwonding, of tekortschietende voedselvoorziening). Omdat er niet genoeg bekend is in hoeverre tekortschietende verzorging van het kind en de stoornis samenhangen, is de aanwezigheid van een verstoorde omgeving en ellende en gebrek geen vereiste voor de diagnose. Het stellen van de diagnose in de afwezigheid van bewijs voor mishandeling of verwaarlozing dient echter voorzichtig te gebeuren. Andersom dient de diagnose niet automatisch gesteld te worden bij aanwezigheid van mishandeling en verwaarlozing: niet alle mishandelde of verwaarloosde kinderen vertonen deze stoornis.

F94.2 Ontremde hechtingsstoornis op kinderleeftijd.
Een bepaald patroon van abnormaal sociaal functioneren dat ontstaat tijdens de eerste vijf levensjaren en dat, nadat het eenmaal is ontstaan, blijvend neigt te zijn ondanks belangrijke veranderingen in de omstandigheden. Rond de leeftijd van twee jaar komt dit doorgaans tot uitdrukking in het zich vastklampen en diffuus, niet selectief gericht hechtingsgedrag. Op de leeftijd van vier jaar is het diffuse hechtingsgedrag nog steeds aanwezig, maar het vastklampen zal in het algemeen vervangen zijn door aandacht vragen ongenuanceerde vriendelijkheid. In de middelste en latere kindertijd kunnen betrokkenen al dan niet selectieve hechtingen hebben ontwikkeld, maar het vragen om aandacht houdt vaak aan, slechte aanpassing in de omgang met leeftijdgenoten is gebruikelijk; en afhankelijk van de omstandigheden kan er ook sprake zijn van emotionele stoornissen of gedragsstoornissen. Dit syndroom is het duidelijkst aangetoond bij kinderen die van jongs af aan in instellingen zijn opgevoed, maar treedt ook op in andere situaties; aangenomen wordt dat het gedeeltelijk teweeggebracht wordt door het voortdurend ontbreken van gelegenheid tot selectieve hechting als een gevolg van de zeer regelmatige veranderingen van verzorgers. De conceptuele eenheid van het syndroom bestaat uit een vroeg begin van diffuus hechtingsgedrag, blijvende slechte sociale interacties en een ontbreken van specificiteit in situaties waarin het optreedt.

Diagnostische richtlijnen
De diagnose dient gebaseerd te zijn op bewijs dat het kind een ongewone mate van diffuusheid vertoont bij de selectieve hechting in de eerste vijf jaar en dat deze samengaat met aanklampend gedrag in de eerste levensjaren en/of ongenuanceerd vriendelijk en aandachtzoekend gedrag in de vroeg of middelste kindertijd. Doorgaans bestaan er moeilijkheden bij het aangaan van hechte, vertrouwde relaties met leeftijdgenoten. Er kan al dan niet sprake zijn van samengaande emotionele stoornissen en gedragsstoornissen (dit is gedeeltelijk afhankelijk van de huidige omstandigheden waarin het kind verkeert). In de meeste gevallen zal er een duidelijke voorgeschiedenis zijn waarbij de opvoeding van het kind in de eerste jaren gekenmerkt werd door een opvallend gebrek aan continuïteit in de verzorgers of door talrijke veranderingen in gezinsplaatsing (zoals bij plaatsing in steeds andere pleeggezinnen).

ICD-10
De tiende editie van de International Classification of Diseases (ICD-10) is de internationale standaard voor het classificeren van ziekten, gebreken en andere gezondheidsproblemen, ontwilleld door de World Health Organization. Dit boek is de Nederlandse vertaling van een uitgebreide handleiding bij hoofdstuk V van de ICD-10 en bevat een classificatie van meer dan 300 psychische stoornissen en gedragsstoornissen. Het is bedoeld voor de algemene klinische praktijk, het onderwijs en de hulpverlening. Voor iedere stoornis worden de belangrijkste klinische symptomen beschreven, aangevuld met enkele minder specifieke kenmerken. Daarna volgen de diagnostische richtlijnen die een indruk geven van het aantal en de ernst van de symptomen, nodig voor een betrouwbare diagnose. Bij veel stoornissen wordt tevens kort ingegaan op de verschillen met andere, gelijksoortige stoornissen. Het boek bevat een uitgebreide alfabetische index en een bijlage met andere stoornissen uit de ICD-10, die vaak met een psychische en gedragsstoornissen worden geassocieerd.
Dank zij de grote hoeveelheid internationaal onderzoek die aan deze publicaties vooraf is gegaan, vormt dit boek een goede afspiegeling van de opvattingen van de meeste tradities en scholen in de psychiatrie.
Deze vertaling is tot stand gekomen in samenwerking met verschillende instanties: de World Health Organization (WHO), de Vaste Commissie voor Classificatie en Definities (WCC), de Nederlandse Werkgroep Classificatie en Documentatie in de Kinder- en Jeugdpsychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (eindredactie).

Ga voor meer informatie naar: www.deknoop.org

Ouders moeten dringend voor eigen deur vegen

Onze opvoedcoach maakt zich zorgen. Over 'kinderen die opgroeien in puinhopen, in complexe gezinssituaties, in gezinnen waar ze te veel aan hun lot worden overgelaten of te veel hun zin mogen doen', zegt Peter Adriaenssens.

Bowlby en Mahler: over hechting en separatie-individuatie

Bespreking van: Phyllis Tyson, Fred Pine, Harold P. Blum, Anni Bergman & Ilan Harpaz-Rotem, Susan W.Coates (2004)
Journal of the American Psychoanalytic Association, 52, p. 499-603.

Bowlby en Mahler: over hechting en separatie-individuatie

Jaap Ubbels

In deze aflevering van de JAPA zijn een vijftal artikelen verschenen waarin de ontwikkelingstheorieën van Margaret Mahler en Bowlby met elkaar vergeleken worden. In de periode 1975-1985 was er voor het werk van Margaret Mahler veel belangstelling. Volgens Pine voorzagen haar op observatie gebaseerde theorieën op het gebied van separatie-individuatie destijds in een behoefte aan een begrippenkader voor het pre-oedipale aandeel van de neurose. Blum daarentegen vermeldt dat Mahler's theorieën destijds veel weerstand opriepen bij psychoanalytici die vasthielden aan de visie dat het oedipuscomplex de kern van de neurose is.

Een mooi en duidelijk voorbeeld van de klinische betekenis dat Mahler's werk destijds heeft gehad, is te vinden in het grote overzichtsartikel over de ontwikkeling van de psychoanalyse dat Niek Treurniet schreef in 1984. Uitvoerig gaat hij in op de ontwikkeling van het zelfgevoel en de worsteling met het reguleren van agressie in de separatie-individuatiefase.

Na 1985, het jaar waarin Daniël Stern zijn boek over de interpersoonlijke wereld van de baby publiceert, is de aandacht voor het werk van Mahler allengs verminderd. De laatste jaren staat Bowlby's hechtingstheorie in het centrum van de belangstelling mede omdat daarop een immense batterij van proefondervindelijk onderzoek is gebaseerd. Hechtingstheorie en separatie-individuatie theorie zijn in zekere opzichten complementair, maar ze hebben ook een heel verschillend referentiekader.

Blum vat in zijn artikel nog eens samen dat de hechtingstheorie gebaseerd is op gedragsobservaties en geen rekenschap geeft van de (onbewuste) fantasie van het kleine kind en de ouders, de betekenis van het primair proces en van het krachtenspel binnen de zich ontwikkelende persoonlijkheid. De hechtingstheorie valt niet te rijmen met een psychoanalytische ontwikkelingstheorie omdat de presymbolische interne werkmodellen van de verwachtingen van de baby niet zonder meer gegeneraliseerd en ge-extrapoleerd mogen worden naar latere ontwikkelingsfasen. Mahler heeft haar theorie over separatie-individuatie daarentegen wel binnen het psychoanalytische referentie kader van de ego-psychologie en theorie van de object-relaties ontwikkeld. Pas later verschuift het accent van Mahler's werk naar een psychoanalytisch model voor de ontwikkeling.

Zowel Bowlby als Mahler schreven weinig over affecten, terwijl tegenwoordig affecten beschouwd worden als het belangrijkste ingrediënt van de internalisatie van zelf- en object representaties. Vanuit dat gezichtspunt moet Mahler's theorie dan ook opnieuw geformuleerd worden. Wanneer er een goed affectief samenspel is tussen een moeder en haar kind, dan ontstaat er een dyadische biofeedback van affecto-motorische cognitieve signalen wat weer een positieve rol speelt bij de verinnerlijking van affectmodulatie en -regulatie. Zowel binnen een gehechtheidsrelatie als in het proces van separatie en individuatie spelen verschijnselen als basale veiligheid, het elkaar gevoelsmatig aanvoelen, de wederzijdse glimlach, spiegeling, 'holding en containing', en andere ervaringen in de object-relationele sfeer, een cruciale rol.

Coates vergelijkt de levens en de theorieën van Bowlby en Mahler. Vanuit de gedachte dat er altijd traumatische elementen in de persoonlijkheid zijn terug te vinden die de passie voor specifieke aspecten van het gevoelsleven zoniet verklaren dan toch reliëf geven, wordt allereerst een uitvoerige biografische schets van beiden gegeven. Bij Bowlby zou dat het feit kunnen zijn dat de relatie met personen aan wie hij zich in zijn jeugd hechtte bij herhaling verstoord werd. Toen hij 4 jaar oud was vertrok een Nanny die door Bowlby zelf als een 'primary caretaker' werd beschouwd. Zijn vader werd in de eerste wereldoorlog naar het front gestuurd toen Bowlby 7 jaar was en in het zelfde jaar ging hij naar kostschool.

Van Margaret Mahler wordt de versterkt ambivalente relatie met haar afstandelijke en vijandige moeder beschreven. Blum heeft uit haar eigen mond kunnen optekenen dat zij in haar latere leven deze ambivalentie nooit meer heeft kunnen doorwerken nadat haar moeder in Auschwitz bleek te zijn omgebracht.

Coates betoogt dat het te vroeg is om Bowlby en Mahler louter als historisch belangrijke theoretici te beschouwen. Hun werk is nog levend en nog van grote relevantie voor ons. Indien zij langer geleefd hadden, zouden Bowlby en Mahler misschien nu beiden aanwezig zijn geweest op een symposium gewijd aan de rol van de moeder bij de ontwikkeling van affect-regulatie.

Phyllis Tyson pakt dit thema op in haar inleiding die overigens net zo goed als een samenvatting van de andere artikelen en haar commentaar daarop kan worden gelezen. Omdat zij bij uitstek een specialist is op het gebied van de psychoanalytische theorievorming over de ontwikkeling, wekt het geen verwondering dat zij dit aspect naar voren haalt. Wanneer separatie-individuatie theorieën gebruikt worden voor de verklaring van verschijnselen bij volwassenen wordt de complexiteit van de ontwikkeling al te gemakkelijk gereduceerd. Dit probleem staat al lang bekend als de 'genetic fallacy' . Dit houdt in dat psychopathologie in het volwassen leven verklaard wordt uit gelijksoortige verschijnselen in het kinderleven zonder zich rekenschap te geven van het feit dat gelijksoortige verschijnselen in een andere ontwikkelingsfase een heel andere functie kunnen hebben. De complexiteit van de context zal verdisconteerd moeten worden in een levensvatbare psychoanalytische theorie van de ontwikkeling zodat deze een volledig uitgewerkte 'relationele dynamic systems theory' wordt.

Wanneer wij bijvoorbeeld het door Mahler gehanteerde begrip 'object-constantheid' opnieuw bekijken vanuit de huidige belangstelling voor de ontwikkeling van zelf-regulerende processen, dan blijkt het een misleidende term te zijn die verwijst naar een cruciaal element van affect-regulatie (Tyson, 1996).

Pine is eveneens wat voorzichtig in het klinische gebruik van de separatie-individuatietheorie, "de sprongen die bij interpretaties gemaakt worden zijn te groot, het verleden staat bloot aan zoveel omvormingen, en de psyche als een apparaat dat verhalen vertelt, verandert voortdurend betekenissen door deze te verschuiven, te combineren of te vermommen." Pine neemt nog eens zorgvuldig door wat Mahler nu eigenlijk bedoelde met wat zij beschreef als 'de normale autistische en symbiotische fase', Hoewel hij onderkent dat haar ideeën speculatief waren en moeten worden aangepast op grond van wat wij thans weten, wijst hij er ook op dat zij nog steeds een betekenis hebben. Mahler wou iets van de belevingswereld van heel kleine kinderen te pakken krijgen en met haar terminologie probeerde zij iets te beschrijven wat voor haar ook persoonlijk belangrijk was. "In deze fase heeft de diepste verbondenheid tussen mensen haar oorsprong. Deze verbondenheid, die nog onbelast is door het verstand of door objectiviteit, zou weleens de kern zou kunnen zijn van waaruit diepe liefde en intimiteit zich kunnen ontwikkelen." Ook een term als de 'autistische fase' is niet onredelijk wanneer je wilt aangeven dat een pasgeborene nu eenmaal meer naar binnen gericht is, en meer een puur fysiologisch wezen is. "In de vroegste periode zijn er bij de moeder en haar kind op zijn minst enkele ervaringen van ongedifferentïeerd zijn, en in sommige moeder-baby paren worden deze momenten zulke intense en met conflict beladen ervaringen dat zij levenslange consequenties voor het gevoelsleven hebben".

Het gehele proces van differentiatie, practicing, rapprochement naar object-constantheid wordt door Pine niet alleen uitvoerig, maar ook met een zekere voorzichtigheid en tentativiteit beschreven. Het rapprochement blijft van cruciale betekenis voor het begrijpen van ambivalentie-conflicten. In het rapprochement kan ook het almachtsgevoel geleidelijk gecompenseerd worden door een selectieve identificatie met een competente, tolerante en toegenegen moeder. Object-constantheid en veilige hechting zijn twee kanten van een complementaire ontwikkeling. Gedurende het proces van separatie-individuatie leert een kind ook om zich aan te passen aan te eigenaardigheden en voorkeuren van de moeder.

Belangrijk is verder dat Pine nog eens verwijst naar McDevitt die in 1983 beschreef hoe het tweejaar oude kind dat op zijn initiatieven geen antwoord krijgt, in staat is om deze krenkingen vast te houden en als wrok, een beleving van mislukking of hopeloosheid 'in eigendom' te nemen. Misschien gebeurt er iets vergelijkbaars binnen het domein van differentiatie en verlies? De verschillende wijze waarop kinderen separatie en individuatie kunnen beleven zou men wellicht beter kunnen begrijpen wanneer het gevoel van verlies en de daarmee verbonden gevaren, bezien wordt vanuit de cognitieve stabiliteit waarin een klein kind zijn of haar differentiatie van de moeder beleeft en hoe sterk en specifiek dat kind aan de moeder gehecht is.

De hamvraag is echter in 1991 door Lyons-Ruth al gesteld. Is het gedrag dat Mahler als rapprochement beschrijft nu specifiek voor een ontwikkelingsfase van alle kinderen of gaat dit alleen op voor een bepaalde groep onveilig gehechte kinderen? Pine houdt er aan vast dat Mahler's researchgroep destijds een leeftijdsspecifieke hechtingsangst heeft geïdentificeerd en geen kind-specifieke zoals de hechtingsresearchers beweren. Tyson wijst er in haar commentaar terecht op dat een werkelijk wetenschappelijk bewijs alleen geleverd kan worden als separatie-individuatie concepten geoperationaliseerd worden en er een gestandaardiseerde research methode ter beschikking komt, hetgeen nu nog niet het geval is.

Anni Bergman, net als Pine een vroegere medewerker van Mahler, neemt de rapprochement-crisis door in het licht van hedendaagse theorie. Uit de infant-research heeft zij het begrippenkader van co-constructie, mismatch en repair geleend. Zij gebruikt dit om te laten zien hoe moeder en kind in de rapprochement fase met elkaar onderhandelen. Door de ontwikkeling van nieuwe verbale capaciteiten, vindt er in de peuterleeftijd een geleidelijke verschuiving plaats van vroege sensorimotorische interacties naar talige interacties. In dit proces gaan kinderen ook meer begrijpen van hun gevoelsleven. In het klinische werk is het van belang om een verband te kunnen leggen tussen de eigen ervaringen van ouders in deze periode en de wijze waarop zij met het rapprochement van hun kinderen omgaan. Bergman meent ook dat het begrijpen van deze verschijnselen behulpzaam kan zijn bij de behandeling van borderline patiënten. In een klinisch voorbeeld probeert zij te laten zien hoe het er op lijkt dat rapprochement conflicten in de overdracht opnieuw worden beleefd. Ook nu valt op hoe voorzichtig zij is: het speculatieve wordt onderkend en voor een overtuigende reconstructie moet ook de vaak onbewuste betrokkenheid van de analyticus in de enactment goed onderzocht worden.

Concluderend wordt in deze artikelen duidelijk dat het werk van Mahler nog steeds belangrijk is als een klinische theorie. Deze klinische betekenis is destijds uitvoerig beschreven, bijvoorbeeld door Treurniet, (1984). Wat dat betreft zal men niet veel nieuws aantreffen. Over de klinische waarde van een psychoanalytische ontwikkelingstheorie schrijft Pine dat deze gelegen is in haar bruikbaarheid om het klinische denken te organiseren en te differentiëren. Maar deze bruikbaarheid betekent niet dat deze theorieën over de ontwikkeling daarmee ook bevestigd zijn. Integendeel, in dat opzicht behoeft het werk van Mahler een grondige revisie.

McDevitt, J.B. (1983). The emergence of hostile aggression and its defensive and adaptive modifications during the separation-individuation process. JAPA 31, 273-300.
Treurniet, N., (1984). Over recente ontwikkelingen van het psychoanalytische denken. Tijdschrift voor Psychotherapie, 10,4, 232-275.
Tyson, Ph. (1996). Object Relations, Affect Management, and Psychic Structure Formation. Ps.St. Ch. 51, 172-189.

http://www.psychoanalytischinstituut.nl/kenniscentrum/boeken_en_artikelen/artikelen_vakbladen/2004_tyson.php

Opstelten nagelt blowende scholieren aan schandpaal

DEN HAAG - Minister van Veiligheid en Justitie Ivo Opstelten (VVD) wil de naam van leerlingen die drugs gebruiken bekendmaken bij ouders, leraren en medescholieren. Hij heeft geen moeite met het aan de schandpaal nagelen van blowende kinderen.

Gehechtheid en sociale relaties

Beslissingen over kinderen in problematische opvoedingssituaties: inzichten uit gehechtheidsonderzoek

Prof.dr. Femmie Juffer, hoogleraar Adoptie bij het Centrum voor Gezinsstudie en mede-oprichter van ADOC Adoptie Driehoek OnderzoeksCentrum (Universiteit Leiden), schreef een Research Memorandum over het belang van vroege gehechtheidsrelaties. Geschreven voor kinderrechters, maar ook relevant voor werkers in de jeugdzorg, jeugdbescherming en jeugdgezondheidszorg. Titel: "Beslissingen over kinderen in problematische opvoedingssituaties. Inzichten uit gehechtheidsonderzoek". uitgebracht voor de Raad voor de Rechtspraak. Lees meer over gehechtheid en de relevantie voor interventies en beslissingen. Kinderrechters nemen beslissingen die verstrekkende gevolgen kunnen hebben voor kinderen en hun ouders zoals het wel of niet uithuisplaatsen van een kind, of het toewijzen van een kind aan een van de ouders. Zij baseren hun oordeel mede op rapportages die zijn opgesteld door medewerkers van de Raad voor de Kinderbescherming, Bureau Jeugdzorg of andere instanties. De in het onderzoek bijeengebrachte informatie ondersteunt kinderrechters bij hun inschatting van de opvoedingsproblematiek en helpt hen bij de beoordeling van de deskundigenadviezen. Het rapport laat zien hoe bepalend de kwaliteit van de interactie tussen de opvoeder en jonge kinderen, al vanaf hun geboorte, is voor de kwaliteit van de gehechtheid. Een veilige gehechtheidsrelatie geldt als een beschermende factor voor de verdere ontwikkeling van het kind. Misverstand Met nadruk waarschuwt de auteur voor het nogal wijdverbreide misverstand dat niet veilig gehechte jonge kinderen geen baat meer zouden hebben aan correctieve interventies op latere leeftijd. Het is daarom dat zij uitgebreid aandacht besteed aan populaire valkuilen en concrete aanbevelingen formuleert. Centraal daarbij staat de notie: sensitief ouderschap. Het is voor de rechters van belang daarop hun focus te richten bij hun poging om de ouder-kind relatie te verbeteren. Download Download het rapport via deze LINK (pdf, 1835 kb) De professionele homepage van Femmie Juffer is te vinden onder deze LINK

Prof.dr. Femmie Juffer, hoogleraar Adoptie bij het Centrum voor Gezinsstudie en mede-oprichter van ADOC Adoptie Driehoek OnderzoeksCentrum (Universiteit Leiden), schreef een Research Memorandum over het belang van vroege gehechtheidsrelaties. Geschreven voor kinderrechters, maar ook relevant voor werkers in de jeugdzorg, jeugdbescherming en jeugdgezondheidszorg. Titel: "Beslissingen over kinderen in problematische opvoedingssituaties. Inzichten uit gehechtheidsonderzoek". uitgebracht voor de Raad voor de Rechtspraak. Lees meer over gehechtheid en de relevantie voor interventies en beslissingen.

Kinderrechters nemen beslissingen die verstrekkende gevolgen kunnen hebben voor kinderen en hun ouders zoals het wel of niet uithuisplaatsen van een kind, of het toewijzen van een kind aan een van de ouders. Zij baseren hun oordeel mede op rapportages die zijn opgesteld door medewerkers van de Raad voor de Kinderbescherming, Bureau Jeugdzorg of andere instanties.

De in het onderzoek bijeengebrachte informatie ondersteunt kinderrechters bij hun inschatting van de opvoedingsproblematiek en helpt hen bij de beoordeling van de deskundigenadviezen. Het rapport laat zien hoe bepalend de kwaliteit van de interactie tussen de opvoeder en jonge kinderen, al vanaf hun geboorte, is voor de kwaliteit van de gehechtheid. Een veilige gehechtheidsrelatie geldt als een beschermende factor voor de verdere ontwikkeling van het kind.

Misverstand
Met nadruk waarschuwt de auteur voor het nogal wijdverbreide misverstand dat niet veilig gehechte jonge kinderen geen baat meer zouden hebben aan correctieve interventies op latere leeftijd. Het is daarom dat zij uitgebreid aandacht besteed aan populaire valkuilen en concrete aanbevelingen formuleert. Centraal daarbij staat de notie: sensitief ouderschap. Het is voor de rechters van belang daarop hun focus te richten bij hun poging om de ouder-kind relatie te verbeteren.

Download
Download het rapport via deze LINK (pdf, 1835 kb)

De professionele homepage van Femmie Juffer is te vinden onder deze LINK

Jeugdpsychiatrie Sophia 'over hele linie uitstekend'

Landelijk symposium: Hechtingsproblematiek in gezinnen

Minister Hirsch Ballin is geschrokken van de mate waarin jongeren in justitiële jeugdinrichtingen alcohol en drugs gebruiken. Hij wil harde maatregelen, maar ook preventie en behandeling. Clary van der Veen (Trimbos-instituut): 'Alleen sanctioneren levert in ieder geval geen verbetering op.'

In opdracht van het Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatie Centrum deed de Universiteit Utrecht onderzoek naar middelengebruik in justitiële jeugdinrichtingen (JJI's). Het betreft een zelfrapportageonderzoek onder 155 jongens in tien JJI’s. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen gebruik binnen de JJI en tijdens verlof: buitenhuis en thuis.

Onderrapportage
Ruim een derde van de jongens uit de onderzoeksgroep gebruikt alcohol; zo'n 26 procent ook in de JJI. Van de jongens zegt 65 procent cannabis te gebruiken, zowel in als buiten de inrichting. Hirsch Ballin vindt dat ernstig en wil stevige maatregelen. 'De uitkomsten verbazen mij eerlijk gezegd niet', zegt Clary van der Veen, wetenschappelijk medewerker programma Psychische gezondheid Jeugd bij het Trimbos-instituut. 'Waarschijnlijk is er zelfs sprake van onderrapportage. Omdat jongeren weten dat ze in een JJI niet mogen gebruiken, zullen ze er niet erg openhartig over zijn.'

Cannabis
Zelf deed Van der Veen in 2007 en 2008 onderzoek op de locatie Overberg van JJI De Heuvelrug. Aanvankelijk vulden 23 jongens een vragenlijst in. Daarvan zei 26 procent alcohol, 39 procent cannabis en 13 procent harddrugs te gebruiken. 'We zijn toen gestart met de methodiek Open en Alert. Die is erop gericht om probleemgebruik in een JJI te voorkomen, signaleren en begeleiden. Het middelengebruik is open met de jongens besproken. Omdat daar ruimte voor kwam, werden ze er ook eerlijker over. Toen we er opnieuw naar vroegen, waren de cijfers zodoende hoger: 40 procent gebruikte alcohol, 56 procent cannabis en 20 procent harddrugs.'

Drugshonden
Hirsch Ballin noemt in een brief aan de Tweede Kamer maatregelen als speekselanalyses, blaas- en urinetests en de inzet van drugshonden. 'Die middelen gebruiken JJI’s al', weet Van der Veen. 'Uiteraard moet een JJI ervoor zorgen dat alcohol en drugs op het terrein niet verkrijgbaar zijn. Maar als we het alleen van controles moeten hebben, dan hadden we de effecten allang moeten zien. Die maatregelen worden immers al jarenlang toegepast. Kijk je naar de cijfers, dan is heel duidelijk dat alleen straffen geen verbetering oplevert. Het gebruik is hoog en vermindert niet.'

Dag en nacht
Van der Veen is blij dat de minister nu ook preventie en behandeling noemt als maatregelen. 'Ik zou graag wat meer nadruk zien op motivering en beloning van gewenst gedrag', zegt ze. 'In veel JJI’s bestaat alleen sanctiebeleid en geen hulp. Gevolg is dat het voor de jongens dag en nacht een sport is om te zorgen dat ze niet worden gesnapt. En de groepsleiding is alsmaar bezig om ze te betrappen.'

Verlof
Alleen sanctiebeleid betekent ook dat er niets aan het problematische middelengebruik zelf gebeurt, benadrukt Van der Veen. 'Je kunt wel tegen zo'n jongen zeggen: "je hebt gebruikt, dus ik trek je verlof in", maar als alle urinetests positief zijn, dan los je daar ook niets meer mee op. Je kunt niet verwachten dat een jongen die langdurig veel alcohol of middelen gebruikt daar zomaar mee kan stoppen. Het is dus maar de vraag of je alleen met sanctioneren veel oplost.'

Verslavingszorg
De methodiek Open en Alert is gericht op preventie, begeleiding en behandeling. 'Het is zaak dat jongeren met problematisch gebruik professionele hulp krijgen. Op JJI-locatie Overberg waren uiteindelijk 11 van de 30 jongens in behandeling. Van der Veen: 'Een JJI moet dus samenwerken met de verslavingszorg.'

Motiverend
De rode draad van de methodiek is openheid. 'Je moet met jongeren in gesprek. Vragen waarom ze veel gebruiken, hen bewegen om er iets aan te doen en samen kijken hoe', zegt van der Veen. 'Het is superbelangrijk dat professionals training krijgen in motiverende gespreksvoering. Ze moeten ook weten hoe drugs eruit zien en welk gedrag het gevolg ervan is. En naast sancties is er echt ook ruimte nodig voor het belonen van goed gedrag.'

Meer nieuws in uw inbox? Klik hier voor de gratis Zorg + Welzijn Nieuwsbrief. Voor meer achtergronden en opinies, neem hier een abonnement op Zorg + Welzijn Magazine.