|
Diagnose
ICD-10 Reactieve en ontremde hechtingsstoornis op
kinderleefijd.
De artikelen F94.1 (reactieve hechtingsstoornis) en F94.2 (ontremde
hechtingsstoornis) zijn met schriftelijke toestemming overgenomen.
ICD-10 Classificatie van Psychische Stoornissen en Gedragsstoornissen,
Klinische beschrijvingen en diagnostische richtlijnen.
Eindredactie Nederlandse vertaling: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
prof. Dr. M.W. Hengeveld - ISBN 9026513305 - Uitg. SWETS & ZEITLINGER B.V.
F94.1 Reactieve hechtingsstoornis op kinderleeftijd.
Deze stoornis, die optreedt bij jonge kinderen, wordt gekenmerkt door blijvende
afwijkingen in het patroon van sociale betrekkingen van het kind die samengaan
met emotionele stoornissen en die ontstaan als reactie op veranderingen in zijn
omstandigheden. Angst en overmatige waakzaamheid die niet reageren op troosten
zijn kenmerkend, gebrekkige sociale relaties met leeftijdgenoten zijn typerend,
agressie jegens zichzelf en anderen komt zeer vaak voor, verdriet is
gebruikelijk, en in sommige gevallen treedt groeiachterstand op. Het syndroom
ontstaat waarschijnlijk als gevolg van ernstige ouderlijke verwaarlozing of
mishandeling. Het ontstaan van dit gedragspatroon wordt algemeen erkend en
geaccepteerd, maar er blijft onzekerheid bestaan met betrekking tot de
diagnostische criteria, de grenzen van het syndroom, en de vraag of het
syndroom een valide nosologische entiteit vormt. De categorie is hier echter
toch opgenomen, omdat het syndroom belangrijk is voor de gezondheidszorg, omdat
er geen twijfel bestaat over haar bestaan, en omdat de gedragspatronen
duidelijk niet passen bij de criteria van andere diagnostische categorieën.
Diagnostische richtlijnen
Het essentiële kenmerk is een afwijkend patroon van betrekkingen met
verzorgers, dat is ontstaan voor de leeftijd van 5 jaar, waarbij sprake is van
aanpassingsproblemen die gewoonlijk niet gezien worden bij normale kinderen, en
dat aanhoudend is, maar toch reageert op voldoende duidelijke veranderingen in
de opvoeding.
Jonge kinderen met dit syndroom vertonen sterk tegen strijdige of ambivalente
sociale reacties, die het meest duidelijk kunnen zijn bij het nemen van
afscheid of bij herenigingen. Het jonge kind kan toenadering zoeken met een
afgewende blik, duidelijk wegstaren terwijl het wordt vastgehouden, of op
verzorgers reageren met een mengsel van toenadering en vermijding, en verzet
tegen laten troosten. De emotionele stoornis kan duidelijk zijn door een
klaarblijkelijk verdriet, een gebrek aan emotionele reactiviteit,
teruggetrokken reacties op hun eigen of andermans verdriet. In sommige gevallen
komen vreesachtigheid en hypervigilantie (soms beschreven als bevroren
waakzaamheid) voor die niet verdwijnen na troosten. In de meeste gevallen
tonen de kinderen belangstelling voor de sociale interactie met
leeftijdgenoten, maar het sociale spel wordt belemmerd door negatieve
emotionele reacties. De hechtingsstoornis kan ook samengaan met groeistoornis
of groeiachterstand (wat gecodeerd dient te worden met behulp van de geëigende
somatische categorie (R62)).
Veel normale kinderen vertonen onzekerheid in het patroon van hun selectieve
hechting aan de ene of ander ouder, maar dit dient niet verward te worden met
de reactieve hechtingsstoornis die hier in verschillende, cruciale opzichten
van verschilt. De stoornis wordt gekenmerkt door een afwijkende vorm van
onzekerheid die aan het licht treedt door opvallende tegenstrijdige sociale
reacties die gewoonlijk niet aangetroffen worden bij normale kinderen. De
afwijkende reacties strekken zich uit over verschillende sociale situaties en
zijn niet beperkt tot een tweezijdige relatie met een bepaalde verzorger; de
reactie op troosten is gebrekkig; en er is sprake van een samengaande
emotionele stoornis in de vorm van apathie, verdriet, of vreesachtigheid.
Deze toestand kan aan de hand van vijf belangrijke kenmerken onderscheiden
worden van pervasieve ontwikkelingsstoornissen. In de eerste plaats hebben
kinderen met een reactieve hechtingsstoornis een normaal vermogen tot sociale
wederkerigheid en reactiviteit, terwijl kinderen met een pervasieve
ontwikkelingsstoornis dat niet hebben. In de tweede plaats is het afwijkende
patroon van sociaal reageren bij een reactieve hechtingsstoornis aanvankelijk
een algemeen kenmerk van het gedrag van het kind in een verscheidenheid van
situaties, maar dit vermindert in een belangrijke mate indien het kind in een
normale opvoedingssituatie wordt geplaatst, met een blijvende en goed op het
kind reagerende verzorging. Dit treedt niet op bij pervasieve
ontwikkelingsstoornissen. Ten derde kunnen kinderen met een reactieve
hechtingsstoornis een achtergebleven taalontwikkeling vertonen (van het type
dat beschreven is onder F80.1), maar zij vertonen niet de afwijkende kwaliteit
van de communicatie die karakteristiek is voor autisme. In de vierde plaats gaat een reactieve hechtingsstoornis
in tegenstelling tot autisme niet samen met aanhoudende en ernstige
cognitieve gebreken, die niet goed merkbaar reageren op verandering in de
omgeving. Ten vijfde zijn voortdurend beperkte, zich herhalende en stereotiepe
gedragspatronen, interesses en bezigheden geen kenmerk van een reactieve
hechtingsstoornis.
Reactieve hechtingsstoornissen ontstaan bijna altijd in samenhang met een
ernstige tekortschietende verzorging van het kind. Dit kan in de vorm zijn van
psychische mishandeling of verwaarlozing (zoals blijkt uit hardvochtig
straffen, een aanhoudend falen om in te gaan op de toenaderingspogingen van het
kind, of duidelijke onbekwame ouderlijke zorg), of van lichamelijke
mishandeling en verwaarlozing (zoals blijkt uit de aanhoudende veronachtzaming
van de basale lichamelijke behoeften van het kind, herhaaldelijke opzettelijke
verwonding, of tekortschietende voedselvoorziening). Omdat er niet genoeg
bekend is in hoeverre tekortschietende verzorging van het kind en de stoornis
samenhangen, is de aanwezigheid van een verstoorde omgeving en ellende en
gebrek geen vereiste voor de diagnose. Het stellen van de diagnose in de
afwezigheid van bewijs voor mishandeling of verwaarlozing dient echter
voorzichtig te gebeuren. Andersom dient de diagnose niet automatisch gesteld te
worden bij aanwezigheid van mishandeling en verwaarlozing: niet alle
mishandelde of verwaarloosde kinderen vertonen deze stoornis.
F94.2 Ontremde hechtingsstoornis op kinderleeftijd.
Een bepaald patroon van abnormaal sociaal functioneren dat ontstaat tijdens de
eerste vijf levensjaren en dat, nadat het eenmaal is ontstaan, blijvend neigt
te zijn ondanks belangrijke veranderingen in de omstandigheden. Rond de
leeftijd van twee jaar komt dit doorgaans tot uitdrukking in het zich
vastklampen en diffuus, niet selectief gericht hechtingsgedrag. Op de leeftijd
van vier jaar is het diffuse hechtingsgedrag nog steeds aanwezig, maar het
vastklampen zal in het algemeen vervangen zijn door aandacht vragen
ongenuanceerde vriendelijkheid. In de middelste en latere kindertijd kunnen
betrokkenen al dan niet selectieve hechtingen hebben ontwikkeld, maar het
vragen om aandacht houdt vaak aan, slechte aanpassing in de omgang met
leeftijdgenoten is gebruikelijk; en afhankelijk van de omstandigheden kan er
ook sprake zijn van emotionele stoornissen of gedragsstoornissen. Dit syndroom
is het duidelijkst aangetoond bij kinderen die van jongs af aan in instellingen
zijn opgevoed, maar treedt ook op in andere situaties; aangenomen wordt dat het
gedeeltelijk teweeggebracht wordt door het voortdurend ontbreken van
gelegenheid tot selectieve hechting als een gevolg van de zeer regelmatige
veranderingen van verzorgers. De conceptuele eenheid van het syndroom bestaat
uit een vroeg begin van diffuus hechtingsgedrag, blijvende slechte sociale
interacties en een ontbreken van specificiteit in situaties waarin het
optreedt.
Diagnostische richtlijnen
De diagnose dient gebaseerd te zijn op bewijs dat het kind een ongewone mate
van diffuusheid vertoont bij de selectieve hechting in de eerste vijf jaar en
dat deze samengaat met aanklampend gedrag in de eerste levensjaren en/of
ongenuanceerd vriendelijk en aandachtzoekend gedrag in de vroeg of middelste
kindertijd. Doorgaans bestaan er moeilijkheden bij het aangaan van hechte,
vertrouwde relaties met leeftijdgenoten. Er kan al dan niet sprake zijn van
samengaande emotionele stoornissen en gedragsstoornissen (dit is gedeeltelijk
afhankelijk van de huidige omstandigheden waarin het kind verkeert). In de
meeste gevallen zal er een duidelijke voorgeschiedenis zijn waarbij de
opvoeding van het kind in de eerste jaren gekenmerkt werd door een opvallend
gebrek aan continuïteit in de verzorgers of door talrijke veranderingen in
gezinsplaatsing (zoals bij plaatsing in steeds andere pleeggezinnen).
ICD-10
De tiende editie van de International Classification of Diseases (ICD-10) is de
internationale standaard voor het classificeren van ziekten, gebreken en andere
gezondheidsproblemen, ontwilleld door de World Health Organization. Dit boek is
de Nederlandse vertaling van een uitgebreide handleiding bij hoofdstuk V van de
ICD-10 en bevat een classificatie van meer dan 300 psychische stoornissen en
gedragsstoornissen. Het is bedoeld voor de algemene klinische praktijk, het
onderwijs en de hulpverlening. Voor iedere stoornis worden de belangrijkste
klinische symptomen beschreven, aangevuld met enkele minder specifieke
kenmerken. Daarna volgen de diagnostische richtlijnen die een indruk geven van
het aantal en de ernst van de symptomen, nodig voor een betrouwbare diagnose.
Bij veel stoornissen wordt tevens kort ingegaan op de verschillen met andere,
gelijksoortige stoornissen. Het boek bevat een uitgebreide alfabetische index
en een bijlage met andere stoornissen uit de ICD-10, die vaak met een
psychische en gedragsstoornissen worden geassocieerd.
Dank zij de grote hoeveelheid internationaal onderzoek die aan deze publicaties
vooraf is gegaan, vormt dit boek een goede afspiegeling van de opvattingen van
de meeste tradities en scholen in de psychiatrie.
Deze vertaling is tot stand gekomen in samenwerking met verschillende
instanties: de World Health Organization (WHO), de Vaste Commissie voor
Classificatie en Definities (WCC), de Nederlandse Werkgroep Classificatie en
Documentatie in de Kinder- en Jeugdpsychiatrie en de Nederlandse Vereniging
voor Psychiatrie (eindredactie).
|
